Od autora: Tato zpráva je zaměřena především na psychoanalytické terapeuty, v níž sdílím své myšlenky na téma nevědomí v psychoanalytické situaci Četl jsem na XXI teoretickém semináři APPU v říjnu 2018 g., část skupinové analýzy. Touto zprávou chci upozornit účastníky semináře na úvahy o neurotické složce psychoanalytického procesu, nastínit paralely mezi vznikem a fungováním milostného či manželského páru a dvojice pacient-analytik, sdílet informace z analytického literaturu na toto téma a dotýkám se také problematiky psychoanalytického páru a rodinné terapie, která vzbuzuje můj odborný zájem. Téma a název reportáže mě napadl nečekaně po rozhovoru s kolegou v práci. Požádal jsem ho, aby ordinaci nezdržoval, aby moje terapeutická hodina začala včas. Upozornil mě na to, že poblíž je volná kancelář, a nabídl mi, že ji převezmu. Odpověděl jsem, že moje práce je mimo jiné vázána na networking, což znamená stabilní čas a prostor. Kolega ztišil hlas a řekl poněkud nepřítomně: „Všechno je pro mě jednodušší...“. Funguje v kognitivně behaviorálním přístupu. Pak jsem si myslel, že navzdory obrovskému množství konceptů a technik je ústředním nástrojem analytické práce duše analytika – plastická a neustále se měnící látka. Právě rozhovor s kognitivně-behaviorálním psychoterapeutem, který má arzenál vnějších a do jisté míry i direktivních technik a nástrojů, mi umožnil zamyslet se nad neurotickým pozadím psychoanalytické léčby, kde rámec (či prostředí) působí jako super-ego páru jako objekt. Psychoanalýza nás nutí myslet nejen na pacienta, ale i na sebe – terapeuty. V tomto smyslu jsou motivy pro vytvoření dvojice pacient-psychoanalytik podmíněně pochopitelné pouze ve vztahu k pacientovi, který potřebuje pomoc. Co tlačí terapeuta k profesi, ve které je neustále aktuální čerpání vnitřních zdrojů, vytrvalost, konfrontace a potřeba ponořit se do ne nejpříjemnějších pocitů a událostí v životě pacientů? Jak o tom píše Annie Reich ve svém článku „O otázce protipřenosu“: „On (analytik) musí být objektem pro přenos pacienta. Musí to být plátno, na které si pacient může promítat své infantilní předměty, své infantilní emoce a pudy, případně obranu proti nim. Aby byl tento převod možný, musí analytik zůstat neutrální. Neměl by reagovat na pacientovy emoce v naturáliích. Neměla by se ho dotýkat láska a agrese, lichotky, pokusy o svádění, svádění atd., neměl by prožívat zaujatost, předsudky nebo znechucení. To je pro analytika velmi obtížný úkol: na jedné straně cítit, že je hluboko uvnitř jiné osoby, které se snaží porozumět, a na druhé straně zůstat nezúčastněný. Co pak, když ne nevědomí a snaha se s ním vyrovnat, je donátorem zdrojů v této činnosti? Reich dále ve své práci popisuje pochopení případů, kdy byl analytikův protipřenos pitván analýzou, během níž byly objeveny terapeutovy nevědomé neurotické vzorce. Charles Brenner odhaluje myšlenku emocionální reakce analytika v kontextu kompromisního vzdělání, které mu umožňuje uspokojit deriváty dětských pudů. „...být analytikem pro každého z nás znamená ztělesňovat kompromisní vzdělání. Náš vztah ke každému pacientovi, stejně jako ke každé významné postavě našeho života, je také kompromisní formací. Jaké deriváty pohonů jsou splněny v profesionální činnosti analytika? Neexistuje žádná standardní sada a každý analytik bude mít jinou sadu. Ve většině případů však existuje touha pozorovat utrpení druhého člověka. ... Další společné přání, které je uspokojeno v analyticképráce, je sexuální zvědavost. Vědět, co rodiče v posteli dělají, dozvědět se o nich vše, účastnit se primární scény alespoň jako pozorovatel - všechny tyto dětské touhy jsou pravidelně uspokojovány v analytické práci. ... Pro analytika je touha pozorovat utrpení druhého zakryta reaktivní formací. Jde mu o to, aby pacientovi neublížil nebo aby netrpěl více nebo déle, než je nutné. Analytik zažívá pocity viny a lítosti, když se mu nepodaří včas zbavit pacientova utrpení, spíše než štěstí z toho, že mohl toto utrpení vidět. V důsledku toho zde hrají depresivní afekty a úzkosti roli, která je stejně zřejmá jako role derivátů pudů, které je vyvolávají. Svou roli hrají i obranné mechanismy, jejichž činnost směřuje k vyhýbání se nelibosti způsobené depresivním afektem a úzkostí. Jedním z důvodů, proč analytik čte, studuje, navštěvuje regionální setkání a poslouchá hodiny povídání o psychoanalýze, je v konečném důsledku získat schopnost zmírnit utrpení svých pacientů a tím odstranit nebo snížit vlastní úzkost a depresivní afekt. To vše je součástí kompromisního vzdělání, které představuje činnost psychoanalytika.“ Reich se ve svém článku podrobněji zabývala těmi aspekty vztahu mezi přenosem a protipřenosem, které poškozují nebo narušují analýzu. Brenner věří, že práce analytika a protipřenos jako kompromisní formace jsou zcela normální způsoby, jak se vyrovnat s dětskými pudy, bez nichž by samotná analýza nebyla možná. To skutečně vyvolává otázku: o jaký druh neurózy se jedná? Vcelku přijatelná sublimace, společensky významná a užitečná. Typ činnosti, který předpokládá, že je nakonec jak analytik spokojený, tak pacienti v bezpečí. Ale pro mě není všechno tak jednoduché. Zaprvé se mi zdá, že v této profesi se člověk nikdy nemůže zprofesionalizovat, aby diagnostikoval „jedním okem“, jakmile pacient vstoupí do ordinace, praktické zkušenosti nenaznačují výrazné zkrácení doby léčby u těžce postižených pacientů , tedy s každým novým pacientem se musí analytik „ponořit“ do hloubi své duše a vše prožít znovu. Za druhé se předpokládá, že v ideálním případě je analytik dostatečně obeznámen s labyrinty své duše, aby se v nich při zkoumání hlubin svých pacientů neztratil. Ale pojem „vypracování“ je pro mě velmi relativní a hluboce rozvinutí analytici někdy pracují na stejných klinikách se specialisty, kteří nemají dostatečné osobní zkušenosti. A dá se to vůbec někdy nazvat dostatečným? Často můžete od blízkých analytiků (a dalších psychoterapeutů) slyšet poznámku tohoto druhu: proč se účastnit odborných setkání, analytických skupin a dalších akcí, když způsobují napětí, únavu a mohou vás dokonce na chvíli „shodit z cesty“, zvláště pokud jste začínající specialista? Jednoho dne přišel nový účastník do psychoanalytické skupiny, kde jsem získával osobní zkušenosti a získával hodiny. Žena pracovala v oboru estetické medicíny a odborné akce, které navštěvovala, se mírně řečeno lišily od toho, co viděla v naší skupině. Tady nikdo nedával dárky od společnosti, nikde nebyl bonbón ani nápoje, nehrála hudba, nikdo se neusmíval ani netleskal. Každý týden se skupina na hodinu a půl scházela, aby bolestně konfrontovala své nevědomí a pokusila se o sobě něco pochopit. Žena (zřejmě zdravá) do skupiny opět nepřišla. Nemluvím zde o jasných projevech, kdy má psychoanalýza jasně neurotický charakter nebo se rozvine ve zneužívání pacienta, ale chci říci, že cena, kterou platíme, když se věnujeme této ušlechtilé práci, není tak malá. V psychoanalytické situaci se reakce analytika na pacienta neustále mění a podle mého názoru v každém konkrétním případě u každého jednotlivceobdobí a v každé minutě analytického procesu není možné přesně pochopit, co vlastně odrážejí – zrcadlení pacienta nebo probuzení raných konfliktů terapeuta. To je takové splynutí pocitů, kdy je velmi těžké najít a vidět každého zvlášť. Zdá se mi nemožné udělat jasnou čáru. Samotná analýza by však nebyla možná bez reakce analytika, bez protipřenosových reakcí, které umožňují oživit rané konflikty pacientů. Identifikací s vnitřními objekty pacienta prostřednictvím protipřenosu je analytik schopen lépe porozumět mentální struktuře osoby. Podobný jev lze pozorovat u mileneckého nebo manželského páru. Jeden z konceptů, na nichž je založeno chápání párových konfliktů – koncept projektivní identifikace – se podle mého názoru opakuje nebo je alespoň velmi podobný vztahu přenos-protipřenos v analytické situaci. Siegel definuje projektivní identifikaci jako „proces, kterým se v manželském vztahu odehrává nevědomý konflikt ze světa reprezentací. Interakce zachycuje význam a emocionální zkušenost, která byla internalizována mnohem dříve s předměty z dětství. Základem této dyadické výměny je identifikace, protože internalizovaný aspekt já nebo druhého se promítá na partnera, který je nucen jej nést. V tomto bodě se minulost a přítomnost slučují a já může opakovat nevyřešenou dynamiku s novým, ale stejně důležitým druhým.“ Tyto procesy mohou mít traumatickou příchuť nebo poskytují určitý druh léčení, kdy opakování pozitivních raných zkušeností poskytuje základ pro něhu a empatii v páru. Některé projektivní identifikace prosazují spojení s minulostí, které je nezbytné pro zajištění kontinuity zkušenosti. „Někdy se zdá, že zopakování minulosti je pokusem vytvořit jinou zkušenost já ve vztahu k objektu. V takových situacích je úsilí zaměřeno nejen na opakování, ale na opětovné rozšíření zkušenosti takovým způsobem, aby bylo možné něco napravit.“ To znamená, že v páru existuje fantazie o možné nápravě - vzniku něčeho nového, co přesahuje hranice dětské zkušenosti (sebetranscendentní zkušenost). V tomto smyslu se fantazie ve dvojici pacient-psychoanalytik podobají fantaziím v manželském páru. Pacient se chce zbavit utrpení a v analýze oživuje zážitky z dětství přenosem, aby si je zopakoval nebo prožil novým způsobem. Analytik, který nabízí svou pomoc, se snaží vyrovnat se s raně potlačenými pudy a během sezení neustále zažívá všechny odstíny protipřenosových pocitů a také reaktivuje své nejhlubší zážitky. Rozdíl je v tom, že v analytické situaci je vždy třetí, tedy pozorující, analytická, ego-dystonická část terapeuta. Stejně jako se při analytickém sezení nabízejí příběhy a situace z pacientova skutečného života, působí v manželském páru rozházené ponožky nebo nedočasná večeře jako figuríny. Takové každodenní neshody slouží jako zástěrka pro pašovaný obsah – rané konflikty. Tento proces ironicky dokládá následující vtip, který jsem nedávno četl na sociálních sítích: „Manželé, než si domů koupíte myčku, dobře si to rozmyslete, protože se může ukázat, že jste se kvůli neumytému nádobí celou dobu nehádali.“ V kontextu vztahu pacient – ​​analytik si lze představit ideální situaci, kdy jsou všechny reakce analytika pečlivě sledovány a konečný výsledek jsou pouze ty, které pacient promítl. Pro mě je zde však ještě jedna nuance: analytik v sobě nosí model, který je jím introdukován od okamžiku jeho narození jako analytika a mění se s vývojem jeho profesní praxe. To se týká teoretického základu, technologie, školy, analytika analytika, komunity, do které patří. To vše, kromě osobnosti samotného analytika, zanechává otisk na vývoji vztahů mezi ním a jeho pacienty. Pokud to srovnáme se vztahy v manželském páru, pak jde zhruba o rodinu, ve kterévyrostl jako analytik. Kapitola „Úzkostná neuróza“ druhého dílu Thomeho a Kächeleho dvoudílné „Moderní psychoanalýzy“ popisuje případ dlouhodobé analýzy mladého muže trpícího velmi těžkou úzkostnou neurózou. Analýza trvala celkem 10 let, během kterých se měnil formát (gauč a poté tváří v tvář) a frekvence schůzek. Tento případ je zajímavý, protože v závěrečné fázi terapie si pacient zapisoval své myšlenky a komentáře týkající se analýzy, což analytikovi pomohlo lépe mu porozumět. Nebudu se podrobně věnovat pacientově anamnéze a dynamice analýzy, ale přečtu si úryvek z pacientova komentáře, který napsal po skončení analýzy: „Na začátku terapie jsem přivítal, co všechna ta léta Nazval jsem zmatenost (pacient nazývá přenos zmatením), protože jsem věřil, že to je způsob, jakým funguje terapie. Až mnohem později to získalo negativní nádech, což kromě mé nešikovnosti souviselo i s tím, jak jste s tím naložili. V té době jsem měl dojem, že ten zmatek nenastal sám od sebe: způsobil jsi ho schválně. Mluvil jste o „vztazích“. Vždy jsem to rázně odmítala, protože vztahy považuji za výsledek interakce a přes veškerou snahu jsem si nedokázala představit, že by zmatek byl nějak výsledkem interakce... pro mě zmatek končil tam, kde byl gauč. .“ Další úryvek: „Začal jsem jednoduchým předpokladem, kterého se v zásadě stále držím. Ukázal jsi mi, jak jsem přijímal postoje některých lidí starších než já, ztotožňoval se s nimi, což mi škodilo. Nejdřív jsem se na sebe zlobila, že jsem tak hloupá. Měl bych dodat, že jsem přesvědčen, že touha zapadnout a identifikovat se u různých lidí projevuje různě; Považuji se za jednoho z těch, kteří na tom zpočátku více závisí a mají větší chuť to dělat. Pak jsem si uvědomil, že vlastnosti, které jsem si osvojoval, byly skvělou příležitostí, jak se ztotožnit s vhodnými vzory a dosáhnout určité míry sebeúcty. Očekával jsem od vás patřičnou reakci, která se objevila dlouho. Nedostatek identifikace mě vedl k označení mého stavu jako nedostatku. V této souvislosti jsem mluvil o tom, že chci být milován a že nebýt milován; to, co jsem měl na mysli, přirozeně nebyla touha okamžiku, ale byla to moje stará touha z dětství... nedostatek nelze zaplnit pouhým popisem. Odloučení od představ rodičů, osvobození od nich nenabízí nic na oplátku. Mé životní cíle jsou velmi rozmanité. Získal bych mnohem více, kdyby se s vaší pomocí tyto skutečné cíle staly smysluplnějšími. Nechápu, proč je nyní diskuse o mých záměrech méně důležitá a proč význam, který vám dávám, by měl zanechat stopu méně bezprostřední než „přímý verbální projev“. Pacient tak kritizoval paradigma, ve kterém v té době sám analytik pracoval. Dá se říci, že teorie a praxe přenosu a protipřenosu, rezistence a regrese, internalizovaná analytikem, byla promítnuta do pacienta. Analytik myslel na svého pacienta, aniž by překročil toto paradigma, a on od něj na oplátku požadoval něco víc. Analytik píše: „Pacient si vzpomněl, že se mě během prvního rozhovoru zeptal na můj postoj k sexu. Odpověděl jsem, že můj postoj není ve skutečnosti tak důležitý, jako jeho získání jasnosti o jeho vlastním. Tento komentář bral jako odmítnutí, to znamená, že zažil nedostatek podpory. Můj terapeutický postoj byl v té době přesně takový, jak jej pacient popisoval. Jedním z aspektů mého pracovního stylu bylo, že jsem měl tendenci odpovídat vyhýbavě. Je velmi pravděpodobné, že by se analýza ubírala úplně jiným směrem, kdybych hned na prvních sezeních poskytl podporu a umožnil identifikaci „Díky komentářům pacientky se podařilo rozšířit.