Před rokem, na kongresu psychiatrů v Kazani, hned první den jeho práce, Jurij Anatoljevič Aleksandrovskij, ve skutečnosti jediný přežívající odborník, který se veřejně umístil konkrétně v oboru hraniční psychiatrie, autor všeho, co slavná, mnohokrát přetištěná kniha „Borderline Mental Disorders“, podal zprávu, jejíž název nyní řeknu: „Je k léčbě pacientů s hraničními stavy potřeba specializovaná psychiatrická péče?“ Podstata této zprávy je následující: asi 50 % pacientů hledajících pomoc v somatických klinikách má řadu nepsychotických duševních poruch. Hlavní tíhu poskytování pomoci těmto pacientům by proto měli nést lékaři obecné somatické sítě, samozřejmě pod přísným dohledem předních specialistů v oboru psychiatrie. A jediné, co podle Jurije Anatoljeviče brání dosažení integrace psychiatrické vědy a terapeutické praxe v jím popisovaných formách, je nedostatek financí. Podobné myšlenky zazněly ve zprávách akademika Ruské akademie lékařských věd Anatolije Boleslavoviče Smuleviče, předsedy představenstva ROP Nikolaje Grigorijeviče Neznanova a mnoha dalších. To znamená, že můžeme s jistotou předpokládat, že takový postoj k léčbě pacientů s hraničními neuropsychiatrickými poruchami v ruské psychiatrii převládá. Podle mého názoru je třeba si položit dvě otázky: jaký je důvod tohoto konkrétního postoje k hraniční psychiatrii, která v podstatě posouvá to za hranice psychiatrie jako takové? A jaká klíčová ustanovení, jak se mi zdá, by odpovídala konkrétním každodenním úkolům, kterým čelí lékaři, kteří pomáhají velkému počtu pacientů trpících hraničními neuropsychiatrickými poruchami, moderní psychiatrická věda dlouho požadovala jasná a konzistentní kritéria? stanovit jasná a jednoznačná klinická doporučení. Algoritmus takových doporučení je dobře známý ze somatické medicíny: pokud jsme u pacienta identifikovali určitý soubor určitých povinných symptomů, znamená to, že musí podstoupit další diagnostická opatření, která jsou pro tento soubor nezbytná, a v závislosti na jejich výsledcích zcela povinný seznam terapeutických postupů. V psychiatrii lze takového téměř vojenského determinismu dosáhnout pouze cestou maximální diskretizace nosologických jednotek. To je přesně to, co dělají všechny důsledně přijímané Klasifikace duševních nemocí – zvyšující se fragmentace. Pokud však mentální patologii oddělíme na jednodušší složky, pak se můžeme dostat do bodu absurdity a smířit se s primárními, nejméně specifickými poruchami, jako je astenie, úzkost, deprese, klamy vnímání a poruchy vědomí, a přeměnit je na samostatné nozologické jednotky. Což se nakonec v projektu ICD-11 a v již existujícím americkém DSM-V málem stalo. Zdálo by se, že cíle bylo dosaženo a každý soubor široce interpretovaných příznaků může, plně v souladu s potřebami. farmaceutického průmyslu, připisovat konkrétnímu souboru léků (první, druhá volba... atd.). Ale pokud mluvíme o nějakých univerzálních komplexech symptomů, pak by měly být homogenní a nezávisí na etiologii, patogenezi, patokinezi. Například deprese jako taková. Liší se pouze závažností a přítomností nebo nepřítomností somatických příznaků. Proto by měly být popřeny kvalitativní rozdíly mezi neurotickými a psychotickými úrovněmi symptomů. Ale právě přítomnost hraniční psychiatrie, která ve své sféře zahrnuje až 45 % všech duševně nemocných lidí a která implikuje neurotickou míru postižení psychiky, se ukazuje být překážkou konečného triumfu principů klasifikace. . Co v tomto případě dělají naši lidé?klasifikátory? Ale to je přesně to, čím jsem začal svou zprávu - dávají hraniční psychiatrii do somatické sítě. Vyhradit si zároveň možnost „školit“ terapeuty, neurology, kardiology a další jim podobné, kteří za tímto účelem přicházejí na „semináře“ pořádané farmaceutickými společnostmi Zdá se mi, že problém byl v tom, že celá tato klasifikační perličková hra je prováděna respektovanými představiteli psychiatrické vědy. A ti přes veškerou svou obrovskou erudici a schopnost abstraktního myšlení stále pracují na odděleních a ve výzkumných ústavech, a o skutečné pacienty se tedy nestarají. To znamená, že jim mohou aktivně radit, shrnout mnohá skutečná pozorování provedená pomocí jimi vyvinutých algoritmů, ale řídit, neustálou práci s konkrétními pacienty, jejichž každodenní problémy je třeba neustále řešit, k výsledku léčebných opatření, ke kterým potřebují nést každodenní zodpovědnost, neexistují žádní uznávaní vědci. Navíc nevidí pacienta ve vývoji bolestivého stavu - ve druhém, třetím atd. hospitalizace. Realita se proto neustále odchyluje od klasifikačních schémat a ukazuje se, že mnohé „oddělené“ nozologické kategorie, jak se klasifikátorům zdálo, jsou ve skutečnosti pouze fázemi jednoho dlouhého procesu. Vezměme si příklad z hraniční psychiatrie, který nám předvede jeden z algoritmů pro rozvoj neurotického stavu. Například hypochondrická porucha Takže: Situace, že osobní predispozice pacienta v něm příliš výrazně spouští mechanismus primární, situační úzkosti, která zase vyžaduje adekvátní, tedy do jisté míry nadhodnocenou reakci. psychologické mechanismy jedince. Vysoká významnost reakce vyžaduje použití nejprimitivnějších strategií zvládání, vyznačujících se vysokou mírou potlačované agresivity. V případě vzniku hypochondrické poruchy se tato reakce nejčastěji vyskytuje ve formě záchvatů paniky. Záchvaty paniky po určitou dobu účinně zaměřují vysokou úroveň primární úzkosti, což vede k dočasné stabilizaci pacientova stavu. Tato fáze může trvat jeden až dva měsíce až přibližně jeden rok. Tento čas je věnován nechtěnému vědomí pacienta o skutečné bezpečnosti záchvatů paniky. Současně se obvykle objevují depresivní příznaky v podobě depresivní nálady, hypo- a anhedonie, poruch spánku depresivního typu a změn hmotnosti. Během této doby se intenzita skutečných panických projevů postupně snižuje a do popředí se dostávají obecné úzkostné symptomy v podobě úzkostné předtuchy, nelokalizovaného znepokojení a protektivního chování. Když však k takovému uvědomění dojde, pokračující nevyřešený situační konflikt a úzkost, kterou vyvolává, vyžadují fixaci na objekt, který má potenciál pro prodloužené a neovladatelné odstranění. Toho je dosahováno hypochondrií úzkosti, která se projevuje formou vyjádřené obavy o svůj zdravotní stav, posilované různými tělesnými vjemy, tvořící přetrvávající koanesteziopatický komplex, který je závislý na projevech deprese, která je komplikována přenos depresivních očekávání do budoucnosti, vznik představ méněcennosti a nízké hodnoty, zátěž pro blízké . V této fázi se u pacienta vyvine patognomický stav pro hypochondrické poruchy, tělesnou hypervigilanci, narušení smyslového uvědomění somatického „já“, včetně poruch celkového vnímání těla (protopatické, viscerální, haptické, tepelné, kinestetické, vitální vjemy). ), stejně jako vnímání fyziologických a patologických procesů, které se v něm odehrávají. Tato fáze může trvat poměrně dlouho, někdy i více než deset let, periodicky se zmenšuje, mění, získává nové neurotické, například obsedantní projevy. A konečně s úpravou premorbidních osobnostních rysů a.