Od autora: Článek popisuje zkušenosti s prací s klienty, kteří prezentují symptom jako požadavek. Pro psychology je tento článek Maleichuk G.I., Drobyshevsky B.A. MODERNÍ TVÁŘE HYSTERIE: PSYCHOTERAPIE PRO KLIENTY SE SOMATOFORMNÍMI PORUCHY. Souhrn Článek pojednává o rysech práce s klienty trpícími somatoformními poruchami. Na základě psychoterapeutických zkušeností autoři identifikovali dva typy klientů se somatoformními poruchami: „psychologicky nenáročný klient“ a „psychologizovaný“ klient a popsali fáze práce s nimi široce známý v psychologické a psychoterapeutické literatuře. Tato práce vychází z myšlenky kulturního zprostředkování všech duševních procesů, jinými slovy, psychika je derivátem kultury a sociálních vztahů [1]. Kultura je schopna generovat nové formy duševních poruch a transformovat ty staré. Odrazem této myšlenky je například proměna hysterických poruch za posledních sto let Hysterické poruchy poprvé smysluplně popsal zakladatel psychoanalýzy S. Freud na konci 19. století. Základem hysterických symptomů je mechanismus „konverze“, který spočívá v tom, že negativní afekt způsobený problémy a konflikty v sexuální sféře, které jedinec nedokáže vyřešit, se nějakým způsobem přemění v symptomy. Ve Freudově době se hysterické příznaky projevovaly jako pseudoneurologické příznaky (hysterická slepota, hluchota, knedlík v krku, ochrnutí, mdloby atd.). Sexuální revoluce 20. století vedla ke snížení počtu těžkých hysterických poruch. Ale skutečnou metlou industriální společnosti s jejím zrychleným tempem a narušováním tradičního způsobu života je sociální stres a na jeho pozadí somatoformní poruchy. Stejně jako u hysterických příznaků je vznik somatoformních poruch založen na stejném konverzním mechanismu. Na rozdíl od hysterických poruch se však u somatoformních poruch oblast transformace afektu neomezuje na problémy s realizací sexuálních tužeb, ale rozšiřuje se na potíže s projevem téměř všech emocí (agrese, něha, vztek, strach, stud , atd.). U somatoformních poruch se navíc „cílem“ stávají nejen neurologické příznaky, ale téměř všechny somatické orgány [2]. Psychiatři tvrdí, že hysterie si „nasadila somatickou masku“ a stala se somatizovanou. Je společensky přijatelnější a schválenější trpět jakoukoli fyzickou nemocí. Hlavním rysem somatoformních poruch je opakovaná prezentace somatických příznaků spolu s neustálými požadavky pacienta na lékařské vyšetření, a to i přes opakované negativní výsledky a ujištění lékařů, že pro své příznaky nemá žádný fyzický podklad. Existuje také zvláštní stabilita příznaků před léčbou drogami a výrazná tendence k přechodu do chronicity. Pacienti často prožívají neurčité a doslova nepopsatelné utrpení. Protože nenacházejí pomoc u lékařů, obracejí se na zástupce paramedicíny a parapsychologie, obvykle bezvýsledně. Po vyčerpání všech možností tradiční i alternativní medicíny se někdy „pacienti“ ocitnou v kontaktu s psychologem a psychoterapeutem pracujícím v souladu s nelékařským modelem psychoterapie. Proč se psycholog ukazuje jako poslední možnost řešení jejich problémů? Navzdory nastupujícímu trendu psychologického vzdělávání v moderní společnosti (vzrůstající počet filmů, televizních a rozhlasových pořadů, weby popularizující praktickou psychologii a psychoterapii) jsou psycholog a jeho aktivity nepochopitelným fenoménem moderní kultury. A to není náhoda, lékařská praxe má dlouhou historii a psychologická praxe sahá něco málo přes sto let, a pro postsovětský prostor ještě méně. VV masovém vědomí není psycholog a oblast jeho činnosti dosud definována, příkladem je častá identifikace psychologa s psychiatrem. Není divu, že v současné situaci se psycholog ukazuje jako poslední naděje pro lidi trpící somatoformními poruchami Na příjmu je mladá žena. Důvodem kontaktování psychologa je úzkostná porucha, opakující se náhlá bolest na hrudi, fobie spojená s pobytem v obchodech a obchodních centrech. Ženatý. Během tří let navštívila téměř všechna městská veřejná i soukromá zdravotní střediska. Brala sedativa, obracela se o pomoc na věštce a jasnovidce a dlouho meditovala. Stav úzkosti se zvyšoval a snižoval. Když už jsem si zoufala, že něco změním, najednou jsem se od kolegy dozvěděla, že stále mohu pracovat s psychoterapeutem, kde nemusím brát léky, ale jen mluvit. Před popisem rysů psychoterapie s klienty trpícími somatoformními poruchami je třeba poznamenat, že metodologickým základem naší praxe je Gestalt přístup a v rámci tohoto přístupu neexistují univerzální strategie pro práci s klienty. Gestalt přístup je především fenomenologický přístup a terapeut se zaměřuje na práci s konkrétním klientem, s jeho jedinečným životním příběhem a zkušenostmi. Neméně důležitými rysy tohoto přístupu jsou zaměření na povědomí a experiment jako způsob získávání nových zkušeností. Přesto jsme se pokusili naše psychoterapeutické zkušenosti zobecnit a na základě fenomenologických pozorování odvodit některé zásady pro práci s klienty trpícími somatoformními poruchami. Těmito principy jsou: - pochopení a přijetí psychologického modelu vzniku symptomu - uvědomění si vlastního podílu klienta na vzniku a udržení symptomu - změna životní pozice: z pasivní na aktivní; rozlišujeme dva typy klientů se somatoformními poruchami, říkejme jim metaforicky: „psychologicky nenáročný klient“ a „psychologizovaný“ klient. Každý z identifikovaných typů má svou vlastní „fenomenologii“, která vyžaduje určité pracovní strategie. Zastavme se podrobněji u popisu každého z identifikovaných typů Zpravidla „psychologicky nezkušený klient“ vnímá psychoterapeuta jen jako jiného lékaře, proto je obsah sezení naplněn především rozhovorem o jeho vlastním symptomu. Často lze obsah několika sezení spojit s jedním názvem: „Kdyby nebylo mého symptomu, byl bych absolutně zdravý a šťastný člověk.“ Psychoterapeut při kontaktu s klientem získává pocit, že nepracuje s člověkem, ale s příznakem, není tam člověk, objevují se nekontrolovatelné záchvaty paniky, fobie, úzkosti, alergie. Zároveň psychoterapeutovy pokusy překročit hranice symptomu pomocí otázek často způsobují v klientovi zmatení a touhu znovu mluvit pouze o symptomu. Člověk reaguje téměř na všechny změny ve svém životě „naučeným symptomem“, nebo, v terminologii gestalt přístupu, symptomem, který kdysi hrál roli kreativní adaptace, a pak se stal chronickým způsobem adaptace krok v práci terapeuta s „psychologicky nenáročným klientem – jeho „ponoření“ do psychologické reality prostřednictvím informací. Terapeut během několika sezení zaujímá pedagogickou pozici, to znamená, že klientovi vysvětluje, co je psychoterapie, jak naše myšlenky a pocity ovlivňují naši náladu, jak naše tělo reaguje na různé emoce. Forma a míra informovanosti klienta závisí na úrovni jeho psychologické kultury, tedy na schopnosti všímat si vlastních emočních stavů, myšlenek, tělesných projevů a rozpoznat jejich vzájemný vztah a nějakou psychickou realitu. Je důležité nespěchat a pravidelně se klienta ptát, jak rozumí terapeutovým slovům, protože mnoho terapeutových slov a vysvětlení budeobjev pro klienta. V této fázi práce je důležité, aby psychoterapeut nepodpořil závislou pozici klienta, tedy nepůsobil jako „poradce“, nedával hotová doporučení k uzdravení. Cílem klienta je přijímat rady, a pokud je dostane, tak tam terapie končí. Zdejší rada je podobná předpisu: klient dostane krátkodobou léčbu, aniž by řešil příčiny symptomu. Je důležité si uvědomit, že omezení rad v této fázi terapie neznamená úplné opuštění. Rady jsou jedním z nástrojů práce psychoterapeuta za předpokladu, že jsou adekvátně využívány. Při práci s „psychologicky nenáročnými klienty“ vede úplné vyhýbání se radám a doporučením na žádost klienta k další frustraci jeho potřeb a odchodu z psychoterapie. Představte si například, že přijdete do autosalonu, nasbíráte spoustu informací o modelu auta, o který máte zájem, a požádáte manažera, aby vám řekl, jak se vámi vybraný model liší od podobného. V odpovědi slyšíte: "Co si o tom myslíte?" Příkladová situace může nastat v ordinaci psychoterapeuta, pokud ignoruje kontext aplikace rad a doporučení v této fázi psychoterapie s ženou, která přišla pro úzkostnou poruchu, náhlou bolest na hrudi a fobii. Poté, co klienta informovala o tom, jaký je proces psychoterapie, požádala ho, aby mu řekl, proč se fobie vyskytují a s čím mohou souviset. Pak se zeptala, co má dělat, když v obchodě dostane záchvat paniky. Terapeut navrhl experiment: navrhl, aby příště zkusila jít do obchodu s blízkou a spolehlivou osobou, sledovat její emocionální stav, a pak přijít do obchodu sama. O týden později přišla klientka a řekla, že se jí podařilo dokončit svůj „domácí úkol“. Nejprve se útok obnovil, ale podařilo se jí s pomocí blízké osoby dát dohromady. Když jsem sám přišel do obchodu, nedošlo k žádnému útoku Další fází práce s „psychologicky nezkušeným klientem“ je vědomí vlastního autorství při utváření a udržování symptomu. V této fázi terapie má klient často přehled o tom, jak přispívá k udržení somatoformních symptomů. Důraz se přesouvá od symptomu k životní historii klienta: v centru psychoterapeutické práce se místo symptomu objevují krizové zážitky a vztahy s významnými lidmi. Klient si začíná uvědomovat, že symptom je „špičkou ledovce“, viditelným projevem problému Po ukončení druhé etapy – 5 schůzek, jsme podepsali smlouvu na 15 schůzek, kde těžiště naší práce nebylo. klientčina fobie a úzkost, ale její život. Pracovali jsme na důležitých tématech, která by mohla ovlivnit aktuální stav klientky: náhlá smrt jejího otce, hněv na přehnaně ovládající matku, vytváření osobních hranic s kolegy v práci. Klientka po 13 schůzkách uvedla, že toho bude mít asi dost, záchvaty nekontrolovatelné úzkosti se neopakovaly, pracovala v klidu, navštěvovala obchodní centra. Ve fázi psychoterapie spojené s formováním aktivní životní pozice je těžištěm práce získávání nových zkušeností. Vůdčím prostředkem je experimentování nejen v rámci psychoterapeutického sezení, ale i v reálném životě klienta. Experimenty mohou být zaměřeny na dodržování osobních hranic ve vztazích s ostatními, na projevy „zakázaných“ pocitů a na práci se zavedenými stereotypy a životními scénáři. Využívají se tyto psychotechniky: práce s prázdnou židlí, řízená fantazie, zesilování symptomů atd. Klient si osvojuje nové zkušenosti získané experimenty při psychoterapeutických sezeních Na jednom ze setkání si klient, který vyhledal psychologickou pomoc pro úzkostnou poruchu a fobii, stěžoval na obtížný vztah s kolegou z práce. Klient často vykonával prácisouvisející s povinnostmi kolegy a zároveň prožívala hněv a podráždění, které nedokázala vyjádřit. Psychoterapeutka navrhla experiment – ​​představte si kolegyni v místnosti a vyjádřete jí své pocity. Klient po chvíli váhání souhlasil. Zpočátku se jí třásl hlas, bylo cítit velké napětí. Po překonání strachu můj hlas zesílil a veškerou negativitu jsem směle vyjádřil. O týden později se klientka vrátila velmi spokojená a řekla, že se jí podařilo vyjádřit negativa, a proto přestala dělat práci svého kolegy. Společně s psychoterapeutem jsme se radovali z úspěchu. Výše popsaný algoritmus je typický pro „psychologicky nenáročné“ klienty. Zmínili jsme i další typ somatizovaného klienta, který navštěvuje psychologa nebo psychoterapeuta. Tento typ klientů vyžaduje i určitý přístup k práci V době informačních technologií má téměř každý člověk přístup k psychologickým informacím (internet, psychologická literatura, různé psychotechniky ve formě školení, skupiny osobního růstu atd.). Tento fenomén samozřejmě přispívá k rozvoji psychologické kultury společnosti. Plošné šíření psychologických informací má však i negativní důsledky. Pro některé lidi je sebepoznání samoúčelné. Člověk například chodí na školení, čte psychologickou literaturu, má znalosti o důsledcích psychického traumatu, ale tyto znalosti nevedou k řešení psychických problémů Mladá žena si přítomnost problémů ve vztazích s muži vysvětluje tím, že dříve prodělala sexuální trauma. Kolem 12 let se zapojila do sexuálních her bez fyzického kontaktu. Žena navštěvovala mnoho skupin osobního růstu, specializovaných školení, vzdělávacích programů a pracovala s traumatem s osobním psychoterapeutem. Ve vztazích s muži však v situaci možné intimity klientka reaguje obvyklým traumatickým způsobem: vyděsí se, otupí, ztuhne. Trauma klienta je základem pro ospravedlnění existujících problémů ve vztahu i přes dlouhodobou práci. Klientův světonázor v tomto případě neurčuje trauma samotné, ale psychologické znalosti o něm, které omezují možnosti spontánních akcí a reakcí. Někdy takový klient prezentuje somatický příznak jako problém již při prvním setkání, psychoterapeutovi vyjde najevo, že klient ví o svém příznaku vše. Tento typ klientů jsme běžně nazývali „psychologizovanými“. „Psychologizovaný“ klient působí příjemným dojmem, je již připraven pracovat, nepotřebuje dlouhé vysvětlování, co je psychoterapie a jak dochází k změnám v životě člověka prostřednictvím psychoterapie. Informační etapa, která je nezbytná při práci s psychologicky nezkušenými klienty, byla v tomto případě ukončena samostatně. Vzniká celkem stabilní pracovní aliance. Po nějaké době si však terapeut může všimnout dalšího fenoménu „psychologizovaného“ klienta – „naučené léčení“. Klient mluví o svém životě, událostech, zkušenostech, krizích a snaží se budovat vztahy příčiny a následku, které vysvětlují existenci problémů. Když se terapeut snaží věnovat pozornost prožitkům klienta ohledně určitých událostí, klient zpravidla dává odpověď, která vysvětluje přítomnost problému a je odklonem od jeho zkušenosti. Klient tedy problém rozpozná, ale neprožije. Žena požádala o individuální skupinové sezení. Požadavek je pochopit, co její somatické onemocnění signalizuje – vřed, který se buď obnoví, nebo úplně zmizí. V procesu práce nabízí terapeut klasický experiment v rámci Gestalt přístupu – „vtělení do akce“. Klient se na nějakou dobu stává symptomem a terapeut se stává klientem. Klient v roli symptomu interaguje s terapeutem při vyslovování textu. Klient se snaží pevně sevřít terapeuta, otevřít mu ruce a přitom vyslovit slova „Nejste odkud.