PSYCHOSOMATICKÝ PROBLÉM POZICE REKONSTRUKCE KVALITY ZHIZNIK.V Pavlov, kmnŘeditel Východoevropského Gestalt institutu Význam klinických problémů, tradičně řazených jako „psychosomatické poruchy. “ (PD), nevyžaduje důkaz. Každým rokem přibývají do seznamu PR nové nozologické jednotky; opakovaně statisticky potvrzena informace, že více než 30 % pacientů internisty lze zařadit do té či oné oblasti „psychosomatiky“; Otevírají se specializovaná oddělení, konají se konference, píší vědecké články. Odborníci zároveň konstatují, že chybí jednotný metodologický rámec adekvátní k pochopení mechanismů vzniku a rozvoje PD v odborné veřejnosti zjevně nepochopí: co přesně dělat, pokud je u konkrétního pacienta problém; klasifikován jako psychosomatické. Jaká je rovnováha mezi farmakoterapeutickou léčbou a psychoterapií? Pokud psychoterapie, tak jakou a na jaké poruchy? Jak hodnotit účinnost psychoterapie? Je nutné pacienta/klienta přesvědčovat o nutnosti hospitalizace nebo stačí ambulantní léčba Od roku 2001 se tým Východoevropského Gestalt Institute (VEGI) zabývá vědeckým a praktickým vývojem? v oblasti rekonstrukce kvality života (QOL). RQL je nový směr v metodologii pomáhajících praktik, který pokrývá širokou škálu problémů. Na jednom pólu – v „červené zóně“ samonosného kontinua – je terminální somatická patologie. Na druhém pólu – v „zelené zóně“ – jsou obtíže psychické úrovně, které se objevují u prakticky zdravých lidí v každodenním životě, a problémy úrovně osobního růstu. Jedním z ústředních úkolů RQL je rozvíjet porozumění principům, na jejichž základě budou přijímána konkrétní rozhodnutí o taktice poskytování péče pacientům a klientům. Ústředními pojmy RQL jsou pojmy „kvalita života“ a „sebepodpora“. O preferenční volbě té či oné pracovní taktiky se v každém případě rozhoduje specialista RQL v závislosti na posuzované míře sebepodpory. Při vyzdvihování vztahu RQL k oblasti PR stojí za zmínku nevěra a zkaženost samotného pojmu „psychosomatika“. Aniž bychom zacházeli do podrobností o této otázce, která je z metodologického hlediska zásadní, pouze poznamenáme, že imanentní dualismus tohoto termínu zpočátku zavádí myslícího praktika v omyl a naznačuje, že „tělo“ a „duše“ by měly být považovány za údajně oddělené. entity. Celostní pojetí, které se rozvíjí zhruba osmdesát let od stěžejních prací Jana Smutse, dosud nevyvinulo nový deskriptivní aparát schopný adekvátněji popsat oblast, která se dnes tradičně nazývá „psychosomatika“. Úspěchy moderní neurovědy (Antonio Damasio) přitom jasně naznačují, že je nemožné si představit „poznání“, které by bylo jakkoli oddělené od „emocí“ a naopak. Je zřejmé, že systém přípravy specialistů v pomáhajících profesích se musí výrazně upravit, nabýt kvalit jiného paradigmatu, které nám umožňuje přehodnotit fakt jednoty lidského těla. Teprve poté nastanou podmínky pro vývoj nového pojmového aparátu a zavedení nových principů do praxe práce s pacienty/klienty. Dodejme jen, že potěšující je fakt ideového vedení představitelů Gestalt přístupu a RQL v této oblasti. Nejen Jan Smuts a Frederick S. Perls, ale také moderní Gestalt vědci v praxi realizují myšlenky o jednotě lidského těla, vždy sledují „raketoplánové“ východy z „mentálního“ do „somatického“ a zpět, opírajíce se o fenomenologii a zároveň se vyvarovat fantazijního metapsychologického plaku, který podle našeho názoru snižuje efektivitu psychoanalytických praktik při práci sPR Východiskem pro zavádění praxí RQL v oblasti PR dnes mohou být některé jednoduché zásady, které doporučujeme praktickým lékařům a internistům. Proto doporučujeme pamatovat na to, že mezi „somatickým symptomem“ a povahou situace, ve které pacient/klient žije, může existovat významná souvislost. Klinický příklad. Dlouholetá neúspěšná léčba arteriální hypertenze a „migrén“ u Olgy N., která se u mě v srpnu 2011 objevila s podezřením na „somatizovanou depresi“ a „záchvaty paniky“, vedla k prošetření situace. Ukázalo se, že pacientka řadu let zadržovala vztek na své spolupracovníky (pracuje v organizaci vlastněné jejím manželem) a vlastního manžela. Nedává najevo hněv vůči svým kolegům, protože „... to je nedůstojné inteligentního člověka! Budou si myslet, že majitelova žena je hysterická a šílená!" Zlobí se na svého manžela, protože „...není schopen odhadnout její náladu a v souladu s touto uhodnutou náladou nepropustí pracovníky, které nemá ráda a kteří podniku způsobují nenapravitelné škody.“ Soustředěná práce v Gestalt paradigmatu s nevyjádřeným hněvem (retroflekce) a párová terapie (s manželem) velmi rychle (12 sezení) vedla ke změně rodinné a pracovní situace a v důsledku toho k vymizení příznaků, které se zdály být extrémně stabilní až do objevení správných směrů klinického hledání a výběru adekvátních metod terapie Vždy doporučujeme přemýšlet o možné funkci příznaku v systému klienta na různých úrovních organizace systému. Může se jednat o intrapsychickou rovinu – konflikty mezi podosobnostmi, konkurenční motivy atd. Uvažuje se i o osobní rovině či rovině jednotlivce, kde hlavním ohniskem problémů jsou procesy lidské interakce s vnějším světem nebo, řečeno odborným jazykem Gestalt terapie, „jevy na hranici kontaktu“. Nikdy není na škodu ověřit si možný význam příznaku v kontextu rodinné situace. Význam symptomu, který pozorujeme, se často stává jasným na pozadí výrobní situace a někdy na vyšších úrovních systému. Jde o dobře známý fenomén zvyšování krevního tlaku a rozvoje panických poruch na pozadí takzvané „globální finanční a ekonomické krize“. Z pohledu odborníka je třeba hledat význam nikoli v symptomu nebo v situaci, ale ve vztahu mezi symptomem a situací Velmi rozšířená myšlenka „sekundárních výhod“ pacienta/klienta zaslouží zvláštní komentář. O „sekundárních výhodách“ se hovoří tehdy, když přítomnost konkrétní poruchy, symptomu atd. u klienta/pacienta umožňuje klientovi/pacientovi uspokojit některé důležité potřeby (například získat péči od blízkých nebo jednoduše více relaxovat, protože „ nemoc nedovoluje namáhat se“) . Věříme, že tento koncept by měl být používán velmi opatrně. Taková opatrnost je nutná z důvodu rizika rozvoje iatrogeniky v případě, že klinik, který příliš přímočaře interpretuje „sekundární benefity“, vyvolá v klientovi nenucený pocit viny, jehož tělo samozřejmě na nevědomé úrovni hledá a nachází dostupné k ní (v tomto případě regresivním) tvůrčím mechanismům v psychotraumatické situaci Není žádným tajemstvím, že ve světové psychoterapeutické komunitě i v jejích „nejcivilizovanějších“ a nejrozvinutějších částech dominuje princip „úzké specializace“. Odborníci mají tendenci používat ve všech případech stejnou oblíbenou taktiku a při provádění výzkumu účinnosti metod psychoterapie se ukazuje, že jsou zcela zaujatí. Ve výzkumu psychoanalytiků je psychoanalýza nejlepší pomocí, a pokud data sbíral a shrnul kognitivní terapeut, je to právě kognitivní terapie, která je nejúčinnější. Metodika, kterou vyvíjíme pro rekonstrukci kvality života, nabízí univerzální řešení tohoto problému. Jako hlavní princip pro volbu jiné operační strategie vV konkrétním případě navrhujeme princip vektorových změn v zóně proximálního vývoje. Lze jej formulovat takto: „Za směr stanovení zóny proximálního rozvoje je třeba vždy považovat směr od metod, které zahrnují maximální využití podpory prostředí (pomoc odborníka, odborníka, lékaře apod.) k prostředky, které jsou méně autoritářské a více napomáhají osobnímu růstu a vytváření zdroje sebepodpory u klienta. V souladu s tím by v oblasti PR měla volba jedné nebo druhé metody práce záviset na celkovém posouzení zdroje svépomoci. Jeden z elementárních soukromých závěrů z tohoto principu: „Použít farmakoterapeutika (nejčastěji antidepresiva) při práci s „psychosomatickým“ pacientem má smysl pouze tehdy, když psychoterapeutická práce nestačí k dosažení udržitelného efektu při výběru strategie Nebylo náhodou, že jsme formulovali koncept práce s PR. My (tento názor není vůbec originální, ale ne všichni specialisté jej sdílejí!) navrhujeme považovat psychosomatický příznak za znak, který směřuje pozornost odborníka při hledání možné oblasti, která vyžaduje objasnění v životě konkrétního pacienta /klient. Přijmeme-li toto hledisko, vyjasní se základní „neřest“ jedné z možných oblastí práce (bohužel, často jediná používaná možnost!) – odstranit symptom. Odstraněním příznaku riskujeme, že klientskému systému nijak nepomůžeme s řešením problémové situace, ale naopak se dopouštíme hrubé chyby, rovnající se té při předepisování analgetik s rizikem rozvoje zánětu pobřišnice. Je třeba vzít v úvahu, že v oblasti PR symptom velmi často „nepatří“ nikoli „identifikovanému pacientovi“, který je dysfunkčním systémem „delegován“ k návštěvě lékaře, ale systému samotnému (rodina, práce tým, subkultura, společnost). Je zcela přirozené, že zásadně nesouhlasíme s metodami hodnocení účinnosti terapie „efektivitou eliminace symptomů“. Jeden z našich kolegů má jasnou představu, že „...touha ovládat emoce je podobná touze ovládat střelku kompasu.“ Práci s PR chápeme podobně. Eliminace symptomu je v léčbě PD velmi často nejen neúčinná, ale i škodlivá Při práci s neurotickými a hraničními pacienty (v „modré zóně“ kontinua sebeobsluhy) se opíráme především o principy A. Beisserova paradoxní teorie změny, důvěra v seberegulaci organismu a schopnost těla vyvinout si pro sebe nové, maximálně kreativní normy, za přítomnosti vědomí. Právě zvyšování informovanosti v zóně aktuálního konfliktu (neuspokojené potřeby, nedokončené gestalty atd.) a v procesech „utváření konfliktu“ je hlavní metodikou práce Je však mylné se domnívat, že uvědomění je omezené k celému repertoáru intervencí doporučených při rekonstrukci kvality života. V těžkých případech, kdy hrozí zhoršení stavu, kdy pacientova sebeobsluha zjevně nestačí, samozřejmě vidíme místo pro použití intenzivní farmakoterapie, jiných biologických metod, dokonce i chirurgických zákroků. Na druhou stranu při práci s prakticky zdravým klientem vykazujícím určité psychosomatické „znaky“ se pravděpodobně omezíme na fenomenologické pozorování jako intervenci, počítáme se sebeorganizací klientského systému a nechceme zasahovat do samostatné práce. a osobní rozvoj člověka, který se na nás obrací s prosbou o lidskou pomoc. Rekonstrukce kvality života vidí budoucnost psychoterapie zejména v práci s PD, ve vytváření integrativních pracovních skupin složených z psychoterapeutů - zástupců různých submodalit (kognitivně-behaviorální, psychodynamická, gestalt). Tyto pracovní skupiny budou vyzvány k vypracování optimální doporučené strategie.