Individuální psychoterapie závislosti na opiu metodou Symvoldrama. V posledních letech je problém drogové závislosti alarmující. Z možných typů závislostí je děsivá zejména drogová závislost. Proto je pro moderní společnost tak důležité najít účinné metody boje s touto nejzávažnější nemocí, protože dnes podle různých zdrojů účinnost léčby drogové závislosti (zejména závislosti na opiu) nepřesahuje 30 %. Obvykle je léčba drogové závislosti rozdělena do několika fází: 1. Úleva od abstinence. 2. Léčba v období nestabilní rovnováhy. 3. Rehabilitace, resocializace, korekce osobnosti. Psychoterapie hraje důležitou roli v léčbě drogové závislosti. Je to zvláště důležité po ukončení abstinence. Význam psychoterapie narůstá od první fáze léčby do třetí a v poslední fázi se psychoterapie stává vedoucí metodou léčby. Pro správné pochopení zákonitostí vzniku drogové závislosti je nutné analyzovat historii vývoje osobnosti nemocného člověka po stránce biologické, psychologické a sociální. V současné době většina výzkumníků považuje rozvoj drogové závislosti za vícevrstevný a vícestupňový proces, který je ovlivněn složitou interakcí všech výše uvedených faktorů. Vzhledem ke složitosti vývoje drogové závislosti by měla být stejně komplexní i její léčba: zahrnuje léčbu drogové závislosti, psychoterapii a sociální rehabilitaci. Pro dosažení dobrých výsledků a dlouhodobé remise musí být psychoterapie také komplexní a aktivní. U drogově závislých využíváme jak individuální psychoterapii, tak skupinovou a rodinnou psychoterapii, navštěvujeme skupinu „NA“ a pracujeme s příbuznými na problematice závislosti. Každý typ psychoterapie navíc řeší své vlastní problémy. V individuální psychoterapii se rozpracovávají vztahy „JÁ-JÁ“, „JÁ-TY“, ve skupinové a rodinné psychoterapii vztahy „JÁ-MY“, „JÁ-ONI“, „JÁ-SVĚT“. Jakmile se vytvoří chemická závislost, biologické změny, ke kterým došlo, se bohužel nezvrátí. V tomto ohledu je nemoc nevyléčitelná. Ale psychologicky a z hlediska svých sociálních vztahů se člověk může úplně uzdravit. V tomto případě hraje důležitou roli psychoterapie. Pouze psychoterapeutické metody mohou zastavit drogovou závislost, deprese a poruchy spánku. Paradoxem protidrogové léčby je, že čím lépe bude prováděna, tím horší bude budoucí prognóza z hlediska možného relapsu a sociálně-psychologických problémů. Narkoman, který zažil pouze potěšení z užívání drogy a nezažil odvrácenou stranu drogové závislosti, který za přijaté potěšení plně nezaplatil noční můrou abstinence, nebude motivován, aby se jí vzdal. Přitom samotná psychoterapie se málokdy obejde bez narušení. Je velmi dobré, pokud individuální psychoterapii provádí odborník s praktickými zkušenostmi v narkologii, který může předepsat adekvátní medikamentózní léčbu. Je vhodné, aby se drogově závislý léčil od samého začátku léčby stejným odborníkem. Poté, v době, kdy začne psychoterapie, se již vytvoří důvěryhodný vztah a pozitivní přenos. Pokud psycholog pracuje s narkomanem, pak je nutná úzká spolupráce s narkologem. Medikamentózní léčba by měla pomáhat a nenarušovat psychoterapii. Pacient musí přijít na schůzku s psychoterapeutem schopným emocionální a intelektuální práce, což je zajištěno správným výběrem léků. Ač se to může zdát paradoxní, drogově závislého je třeba udělat „závislým“ na psychoterapeutovi – zvláště na začátku terapie! V každé fázi léčby má individuální psychoterapie své specifické úkoly. V počáteční fázi je psychoterapie často krátkodobá a řeší dva hlavní problémy: 1) abstinence z deprese vyvolané drogami; 2) baňkovánítouha po drogách. Vzhledem k tomu, že pravděpodobnost zhroucení je nejvyšší v počáteční fázi psychoterapie, měla by být frekvence schůzek zpočátku 3-4krát týdně, s dalším přechodem na 1krát týdně. Smlouva o psychoterapeutické léčbě s pacientem závislým na drogách musí být uzavřena písemně, která stanoví: žádost o léčbu, úhradu, průtahy, nepřítomnost z dobrého důvodu a bez závažného důvodu, neúspěch, předčasné ukončení léčby, konečný výsledek. Hlavním problémem narkomana, který přestal brát drogy, je jeho duševní stav. Mění se ve vlnách, občas dochází k obdobím prudkého zhoršení a touha po drogách se stává naléhavější. Člověk pociťuje stav prázdnoty, beznaděje, bezmoci. Pacienti často říkají: „Když jsem ztratil hodnotu pro sebe, ztratil pro mě hodnotu i svět. Teď pro mě není nic dobrého a nic dobrého nebude ani v budoucnu." Jedná se o stav těžké deprese, kdy agrese směřuje k sobě samému. Taktika psychoterapie V první fázi by měla být psychoterapie ochranná, podpůrná a vynalézavá. Jeho hlavním cílem je posílit pacientovo „já“. Symboldrama poskytuje dostatek příležitostí k realizaci tohoto úkolu. Zde můžete pacientovi nabídnout tyto motivy: „Moje louka“, „Potok“, „Oáza“, „Zdroj síly“, „písmo“, „Místo, kde jsem byl šťastný“, „Představ si sebe jako ptáka“ a ostatní. Tyto motivy posilují zdroje jedince, aktivují endorfinový systém, zvyšují sebeúctu, posilují důvěru ve svět, stávají se alternativou k touze brát drogy a pomáhají pacientovi dostat se z deprese. Poté, co se pacientovo emocionální rozpoložení stabilizuje a dokáže víceméně ovládat touhu po drogách, můžeme přejít k psychoterapeutické léčbě hlavního základního osobnostního konfliktu. V tomto případě je nutné vzít v úvahu zvláštní specifičnost osobnostních změn u drogově závislého, k nimž užívání drog vede. Často je pro drogově závislého podnětem ke změně postoje k drogám uvědomění si, že drogy mohou vést ke smrti. Při provádění psychoterapie metodou symboldramatu jsou pacientovi nabídnuty motivy „Brána oddělující život od smrti“, „Zbývají mi 3 měsíce života“, „Svět zmizí za 3 dny“. Tyto motivy vám pomáhají dívat se na svůj život jako na smrt. Díky tomu přichází koncept, že náš život je velmi krátký a křehký, život sám dostává nový smysl. Pro narkomana taková informovanost slouží jako prevence drogového narcismu. To je důležité zejména při práci s začínajícími drogově závislými. Důležitou roli v psychoterapeutické práci s drogově závislými hraje řešení sexuálních problémů pacientů. Pokud narkoman začne s drogami brzy, během puberty nebo pokud má sex na drogách, obvykle ztrácí schopnost zažít maximální sexuální potěšení, často bez toho, aby vůbec zažil orgasmus. Při řešení sexuálních problémů technikou symboldrama můžete využít motivy „Stopař“, „Růžový keř“, „Ovocný strom“[2]. V pokročilé fázi individuální psychoterapie jsou pacientovi nabídnuty motivy, které směřují k pozitivním osobním změnám: „Postavte si svůj domov“, „Jeskyně“, „Starodávná dílna“. Životní scénář, který narkoman předtím uskutečnil, jeho předchozí osud, byly negativní. Proto jsou v konečné fázi psychoterapie pacientovi nabídnuty motivy, které tvoří nový, pozitivní mýtus budoucího života: v tomto novém životě nejsou žádné léky, dělají se dlouhodobé plány, pacient přemýšlí o tom, kým bude , čeho dosáhne, jaký bude jeho život. Pacientovi lze nabídnout motiv „Já za 5 let“. Navrhuje se také použití motivu „Setkání s prarodiči“, který vyvinul V.A. Lebeděv. Dialog s prarodiči je zaměřen na pochopení životního programu, který realizujeme. Zdá se, že se pacient dotýká místa na zemi, odkud pochází jeho linie.Při absolvování kurzu psychoterapie je důležité dopracovat se k přechodu pacientovy „závislosti na psychoterapeutovi“ k jeho autonomii. Musí se to dělat velmi opatrně, aby pacient nenabyl dojmu, že je opuštěn. Na druhou stranu pacient musí převzít zodpovědnost za vše, co se s ním v budoucnu stane. Zde se doporučuje nabídnout pacientovi motiv „Sbohem na námořní stanici“ a ve skupinové psychoterapii motiv „Zasaďte zahradu“. Abych ukázal rysy léčby drogové závislosti pomocí psychoterapie metodou symboldrama, rád bych se podělil o své pracovní zkušenosti. Tento případ považuji za úspěšný. V době psaní článku trvala následná remise více než pět let. Přišel za mnou pacient na doporučení psychologa. V tu chvíli jí bylo 24 let, nebyla vdaná, neměla děti a měla vyšší vzdělání. Žila s partnerem, který byl téměř dvakrát starší než ona. Ve stejné době chodila s narkomanem. Z její drogové historie vyplynulo, že užívala drogy (opium) nitrožilně po dobu jednoho roku. Poprvé jsem zkusil drogy na radu vrstevníka ve chvíli smutku. Díky tomu se jí zlepšila nálada. Zpočátku jsem drogy užíval sporadicky, ale v poslední době si je pravidelně píchám. Vytvořila se psychická a fyzická závislost. V době schůzky s narkologem byla ve stavu stažení. U pacienta byla diagnostikována závislost na opiu, akutní abstinenční syndrom; stupeň závažnosti - střední (F11.24, F11.3 podle MKN-10). Po medikamentózní léčbě, která trvala měsíc, zcela ustoupily abstinenční příznaky, načež pacient souhlasil s psychoterapeutickou léčbou. Během šesti měsíců se uskutečnilo 18 setkání s pacientem a byly použity tyto symbolické dramatické motivy: „Louka“, „Potok“, „Hora“, „Květina“, „Dům“, „Stav si svůj domov“, „ Edge of the Forest“, „Mám přes 20 let“. Každý motiv realizovaný metodou symboldrama měl svůj vlastní psychoterapeutický účinek a lze vysledovat následující dynamiku. Motiv „Meadow“ se stal zdrojem pro pacienta. Chodila bosa po měkké, svěží trávě, ležela na ní, dívala se na oblohu a dostávala rozkoš a potěšení. To je důležité zejména pro drogově závislého v období nestabilní rovnováhy po uvolnění abstinence, které obvykle probíhá ve vlnách s poklesem nálady a aktualizací touhy po drogách. Takto své zážitky popsala sama pacientka: „Stojím časného červnového rána na louce. Vzduch je vlhký a svěží jako po bouřce. Slunce ještě nevyšlo. Vše kolem je zahaleno do průsvitného bílého oparu. Zvláště dobře je vidět vpředu, kde se louka v horizontu spojuje s oblohou, a na pozadí velkých zelených stromů, které louku obklopují. Stromy, tráva, květiny a dokonce i obloha – vše jako by zamrzlo a čekalo na nějaký signál, kdy bude možné zářit jasnými barvami dne v celé jejich nádheře. Mezitím cítím teplo louky, vlhkou měkkou zemi pod nohama. Je příjemné po něm chodit naboso. Tráva se jemně dotýká mých nohou a já cítím její pružnost a chlad. Všude kolem je ticho. Příroda čeká na první sluneční paprsky, které setřásají noční strnulost. Bloudím po louce a trhám květiny. Postupně mě naplňuje pocit klidu a vyrovnanosti. Líbí se mi tu, cítím se bezpečně. Je to pro mě snadné a zdarma. Začíná se mi točit hlava. Otočím se, ruce natažené, rozhazuji květiny. Dívám se na nebe a nebe se točí se mnou, stromy se točí. Cítím měkkou teplou zemi pod nohama, chladivý dotek trávy. Vidím, jak mi při točení krásně odlétají šaty. Ležím na trávě a cítím pružné, chladivé stonky trávy a květin. Vdechuji jejich vůni a vlhkou vůni země. Cítím se lehce a klidně. Chci absorbovat tento klid a pohodu. Užívám si. Brzy budou ptáci štěbetat a přijde den." Pacientka si doma nakreslila louku, kterou si představovala jako obrázek. Na dalším sezení byla požádána, aby prodiskutovala tento výkres.Nejsilnější dojem na pacientku byl, že horní část kresby louky se ukázala jako podobná holohlavé hlavě spolubydlícího, se kterým žila. To odráželo objektivní situaci určenou vztahem pacientky k mužům, kteří pro ni byli významní. Motiv „Proud“ se stal také zdrojem pro pacientku, i když odrážel depresivní pozadí její nálady. Představovala si podzimní les se spadaným listím a zataženým počasím, kterým protéká čistý rychlý potok. Jak poznamenává H. Leiner, podzimní období je často spojováno se smutnou, špatnou náladou, jarní období s optimistickými očekáváními a letní období s uspokojivým pocitem, že něco dokážeme (Leiner H., 1996). Poté, co si pacientka zula boty, chodila po vodě, umývala se, pila vodu, cákala se, počasí a roční období se změnily k jejímu obrazu. Vyšlo slunce a les se změnil z podzimu na jaro. Transformace obrazu, ke které došlo, odráží pacientovo uspokojení jejích základních archaických potřeb a pozitivní zásobu zdrojů. Při dalším sezení sjela pacientka po proudu potoka, procházela se špinavou, zasypanou oblastí a probíjela se hustými houštinami keřů. Občas proud zmizel, ale pak vstoupil do jasně definovaného kanálu a pacient vyšel do moře. Dlouho plavala v moři. Bylo to dobré a příjemné. Z následného kreslení měl pacient zvláštní potěšení: „...chtěl jsem kreslit sám sebe, to bylo nejpříjemnější. Bylo to, jako bych se ocitl v tomto údolí. Chtěl jsem se nakreslit, jak jdu vpřed. To se pro mě stalo velkou radostí. Dříve jsem to nedokázal." Na čtvrtém setkání byl pacientovi nabídnut Květinový test. Obvykle se tento test provádí na prvním sezení, aby se posoudilo, zda pacient dokáže pracovat s imaginativními technikami, a aby se získaly první diagnostické informace o pacientovi. Aby však nedošlo k případnému nárůstu depresí, charakteristických pro stav nestabilní rovnováhy drogově závislých po abstinenci, bylo toto cvičení nabídnuto až ve čtvrtém sezení. Obraz prezentovaný pacientovi odrážel pozitivní psychoterapeutickou dynamiku. Pacient si představoval neduživou, zvadlou růži rostoucí v zemi s vrásčitými okvětními lístky. Na stonku nebyly žádné listy. A vedle téhož kořene vyrostl nový zdravý výhon s listy a čerstvým, nevyfouknutým pupenem. Pacient se rozhodl o tento výhonek pečovat a pečovat o něj, aby z něj vyrostla velká krásná růže. Pacientka si do deníku zapsala: „Viděla jsem květinu. Byla to růže rubínové barvy. Když jsem se podíval pozorněji, všiml jsem si, že se z krásného pootevřeného poupěte okamžitě stává květ znetvořený nemocí. Jeho vrásčité okvětní lístky jsou nemocí napůl sežrány a pokryty bílým povlakem. Bylo hrozné se na to dívat. Květina vypadala nechutně. Bylo těžké uvěřit, že to byla růže. Stonek květu nebyl nemocí zasažen, chyběly pouze listy. Řez je viditelný ještě níže. Předchozí pupen byl zřejmě odříznut. A vedle ní roste nový, čerstvý, zcela zdravý výhon ze stejného kořene. To je ůžasné! Při pohledu na tu velkou květinu mě ani nenapadlo, že by vedle ní mohlo ze stejného kořene vyrůst krásné poupě. Je jasné, že květiny jako první nelze umístit do vázy. Ale nový pupen je velmi slibný. A veškerá moje pozornost se přesune na něj. Budu se o něj starat a vychovávat ho. A vyroste z ní velká krásná růže.“ Přítomnost dvou výhonků a dvou květů (odumírajícího a nového, rostoucího s neotevřeným poupětem), stejně jako touha vypěstovat novou růži, lze považovat za touhu změnit sebe a svůj život. Obrázek jasně nastiňuje vyhlídky na dobrou budoucnost, což se potvrdilo v dalších fázích psychoterapie. Když byl pacientce navržen motiv „Hory“, vyšplhala na vysokou špičatou horu. Špicatá hora podle H. Leinera symbolizuje otcovsko-mužský princip (Leiner H., 1996). Výstup na horu byl náročný. Nahoře byla pacientka šokována panoramatem, které se jí otevřelo před očima: údolí, silnice, pole, moře, město. Paksestoupila z hory a odpočívala. Doma se namalovala, jak kráčí k obzoru: „Nakreslit se při chůzi vpřed se pro mě stalo velkou radostí.“ Touhu představit si, jak kráčíte po cestě k novému horizontu, lze interpretovat jako postoj k pozitivní budoucnosti. Podle H. Leinera (Leiner H., 1996) symbolizuje výška imaginární hory úroveň aspirací člověka a způsob, jakým na horu stoupá, symbolicky odráží obvyklý způsob řešení problémů daného člověka. Panorama otevírající se z vrcholu hory symbolicky odráží očekávání od budoucnosti (to, co pacient vidí dopředu) a jeho vzpomínky na minulost (to, co vidí za sebou). V případě úspěšného výstupu na pomyslný vrchol hory má zážitek z otevírání panoramatu vliv na nevědomé struktury osobnosti, posiluje pacientovo „já“ a přispívá k jeho sebepotvrzení a posílení identifikace. H. Leiner považuje přítomnost osad v panoramatu otevírajícím se z vrcholu hory za dobrou sociální adaptaci. V našem případě byl výstup pacienta úspěšný; panorama, které se otevíralo shora, se ukázalo jako slibné a docela dobře sociálně přizpůsobené. Sestup z hory symbolizuje postoj ke ztrátám, selháním a porážkám. V tomto aspektu lze sestup z pomyslné hory považovat za jakýsi trénink chování, který pomáhá vyrovnat se s případnými životními ztrátami. Po práci s motivem „Mountain“ se v životě pacienta začaly dít pozitivní změny. V práci dosáhla určitých úspěchů, našla sponzory a dohodla se s nimi na podpoře. Rozhodla se přerušit vztah s narkomanem, který ji vtáhl do světa drog. Pacientka si stanovila cíl – finančně se osamostatnit a mít vlastní domov. Rozhodla se od nynějška budovat vztahy pouze s muži svého věku. Na dalším sezení byl pacientovi nabídnut motiv „Domov“ – mnohostranný motiv, který symbolizuje různé aspekty pacientovy osobnosti. Nejprve si pacient představil zámek s vysokým plotem, který se pak proměnil v ruskou chýši. Okamžitě to chtěla prozkoumat a začala z kuchyně, kde bylo čisto a dostatek jídla. Pacient tyto produkty vyzkoušel. H. Leiner spojuje přítomnost velké zásoby jídla v kuchyni s uspokojováním ústních potřeb. Ve spíži byla i zásoba potravin. Pacient odmítl prozkoumat podkroví, protože bylo tmavé a prašné. Dokončila průzkum svého imaginárního domu v obývacím pokoji, kde se cítila smutná a osamělá. Pacientka tam pozvala své rodiče a plakala otci na klíně. Rodiče se nad ní slitovali a utěšovali ji. Tento motiv odhaloval následující rysy osobnosti pacienta: vzhled hradu na začátku prezentace obrazu naznačuje přítomnost hysterické radikální osobnosti, vzhled rodičů naznačuje přítomnost závislosti na předmětu a oidipských problémů. V dalších sezeních byly tyto problémy prodiskutovány a propracovány. Po práci s motivem „Doma“ začala pacientka častěji navštěvovat dům svých rodičů a komunikovat s rodiči. Zároveň s ním i přes neustálé pronásledování narkomanského přítele nakonec přerušila vztahy a požádala svého otce, aby ji před ním ochránil. V motivu „Building Your Home“ si pacientka představovala, že je na lodi jako lékařka, pak palubní chlapec a pak paní této lodi. Na kresbě se znázornila, jak stojí u kormidla a vede loď vpřed. Na předposlední lekci byl pacientovi nabídnut motiv „Já za dvacet let“. Prezentovala se jako nezávislá, rodinná žena se dvěma syny. Na posledním setkání pacientka oznámila, že se rozešla s mnohem starším partnerem a odešla bydlet k rodičům. Pacientka tedy v důsledku psychoterapie změnila nejen svůj vztah k drogám, ale změnila i pohled na život a vztahy s muži. Dala si za cíl stát se nezávislou, mít vlastní rodinu s rovnocennými vztahy, mít „vlastní podnik“, který dá