Vom Autor: Eindrücke vom Moskauer Seminar zu CBT von Jürgen Margraf. Die Merkmale der therapeutischen Kommunikation, die den kognitiv-verhaltensbezogenen Ansatz der Ericksonschen Hypnose näher bringen, werden diskutiert. Kollegen, Professor Jürgen Margraf hielt kürzlich ein interessantes Seminar zur kognitiven Verhaltenstherapie bei Angststörungen. Dr. Margraf ist Professor an der Ruhr-Universität Bochum (Deutschland), einer der weltweit führenden Forscher und Praktiker der kognitiven Verhaltenspsychotherapie. Dies ist nicht das erste CBT-Seminar, das ich übersetzt habe, aber vielleicht das interessanteste. Es blieb vor allem wegen Margrafs strahlender Persönlichkeit, seinem aktiven Arbeitsrhythmus und seinem relevanten Thema besonders im Gedächtnis. Während der Übersetzungspausen nutzte ich die Gelegenheit, einige Themen zu besprechen, die mich an diesem Ansatz interessieren, auch wenn ich mich selbst nicht als kognitive Verhaltensforscherin betrachte. Ich möchte einige Beobachtungen und Schlussfolgerungen mit Ihnen teilen, liebe Leser. Zunächst einmal ist Margrafs im Wesentlichen verhaltensorientierter Ansatz von Rogerianischer Empathie durchdrungen. Ich glaube, dass es in der modernen Psychotherapie keinen Sinn mehr macht, dies zu betonen; Empathie und Aufmerksamkeit für das subjektive Erleben des Patienten werden glücklicherweise zum De-facto-Standard, den Professor Margraf während des Seminars erwähnt hat insbesondere. Er sprach über die Metabotschaften, die wir den Patienten durch unser Handeln und unsere Sprache vermitteln. Dieses Konzept ist die Quintessenz des suggestiven (von lateinisch suggestio – „Suggestion“) Charakters jeder Psychotherapie, selbst einer so „wissenschaftlichen“ und neutralen wie dem Behaviorismus. Beispielsweise beinhalten viele CBT-Techniken bewusst neutrale Prozesse. Beispielsweise beinhaltet die Technik der geführten Erkundung (oder geführten Entdeckung), dass der Patient etwas Neues darüber erfährt, was mit ihm geschieht. Die Implikation ist, dass es a priori einen Prozess gibt, den der Patient durch die Zusammenarbeit mit dem Therapeuten „lernt“. Aber schauen wir es uns von der anderen Seite an. Trotz unseres ständig wachsenden Wissens über die Neurobiologie bleibt der menschliche Geist immer noch eine Art Blackbox, in die wir keinen Blick werfen können. Wenn wir „Forschung“ vorschlagen, vermitteln wir dem Patienten tatsächlich eine Vorstellung von einer Struktur, die wir bereits selbst haben, sei es rein heuristisch oder basierend auf empirischer Forschung. Wir vermitteln ihm die Botschaft: „Was mit Dir passiert, hat seine eigene Struktur und Muster, die Du erkennen und verändern kannst.“ Wir beginnen damit, den Patienten zu befragen, was mit ihm passiert, und bauen die Kommunikation so auf, dass der Patient zu Schlussfolgerungen kommt, die ihm aus unserer Sicht helfen werden, sich zu verändern. Mit unseren Fragen und Kommentaren lenken wir sein Denken auf bestimmte Schlussfolgerungen, die wir den Teufelskreis der Panik nennen. Darüber hinaus bieten wir in der Regel keine grundsätzlich neuen Fakten an. Dem Professor zufolge verfügt der Patient bereits über alle notwendigen Elemente, es mangelt ihm jedoch an Struktur, es mangelt an den richtigen Beziehungen zwischen diesen Elementen. Da wir eine solche Struktur verstehen, nutzen wir eine spezielle Kommunikationsstruktur, um sie dem Patienten zu vermitteln und dabei zu helfen, alle vorhandenen Elemente in einer einzigen Struktur zu verknüpfen, die er dann ändern kann. Tatsächlich vermitteln wir dem Patienten auf diese Weise die Idee eines Teufelskreises, und zwar indirekt und nicht direktiv und didaktisch. Das Gleiche gilt für die Technik des fallenden Pfeils, Techniken zur Motivation von Patienten zu massiven Belichtungen usw. Was ist hier los? In dem mir nahestehenden Ansatz kann man das durchaus als strategische Kommunikation bezeichnen. Der Therapeut hat ein bestimmtes Ziel, eine bestimmte Idee oder Struktur, die er dem Patienten vermitteln möchte, und entwickelt eine Kommunikationsstrategie, die diese Idee mit minimalem Widerstand vermittelt. Eine der wichtigsten Prämissen, die in der kognitiven Verhaltenstherapie verwendet werden, ist, dass diese Struktur „bewiesen“ ist, dass sie im Kopf des Patienten „wirklich zu existieren“ scheint und er sie nur in sich selbst „entdecken“ muss. Aber vieleÄhnliche Situationen strategischer Kommunikation finden wir beispielsweise in den Werken von Milton Erickson, der lange vor der Entstehung moderner Verhaltens- und kognitiver Ansätze das gleiche Prinzip nutzte: den Patienten mit dem geringsten Widerstand zu einer bestimmten therapeutischen Idee zu führen, Nutzung der Ressourcen und Weltanschauung des Patienten selbst. Es sind die Prinzipien der strategischen Kommunikation, die der Ericksonschen Hypnose zugrunde liegen, die mir am Herzen liegt und die mich im Laufe des Seminars immer wieder auf suggestive und strategische Prinzipien aufmerksam machen. Wir haben die Bedeutung der suggestiven Komponente bei der Auslösung von Panikattacken erwähnt. Wir haben die Metabotschaften besprochen, die wir, oft ohne es zu merken, unseren Patienten übermitteln. Indem wir ihnen beispielsweise eine abgestufte Exposition bieten, vermitteln wir die Metabotschaft „Du bist zu schwach für stärkere Techniken“, „Du musst Schritt für Schritt vorgehen“, „Große Sprünge sind gefährlich“ und so weiter. Tatsächlich sprechen wir von mehrstufiger Kommunikation, die von Eriksons Anhängern – Zeig, Japko, Gilligan und anderen – ausführlich diskutiert wird. Dies ist ein weiteres zentrales Ericksonsches Prinzip, das in der Tat das Prinzip der menschlichen Kommunikation im Allgemeinen ist: Jede Anrede, jede Formulierung enthält mehrere Bedeutungsebenen – indikativ und injunktiv, wörtlich und psychologisch, Denotation und Konnotation. In unserer Arbeit mit Patienten stoßen wir regelmäßig darauf, dass wörtliche Botschaften von Patienten ganz anders wahrgenommen werden können, als wir es erwarten, wenn wir ihre psychologischen Implikationen nicht berücksichtigen. Während sie die Erickson-Hypnose studieren und praktizieren, entdecken Therapeuten sehr schnell die Fähigkeit, Ideen indirekt zu vermitteln, indem sie Metabotschaften statt wörtlicher Sprache verwenden. Darüber hinaus und noch wichtiger sind Therapeuten mit der Tatsache konfrontiert, dass Patienten in erster Linie auf Metabotschaften reagieren, auf die Idee, die wir in unseren Techniken und Formulierungen „verpacken“. Indem wir beispielsweise Patienten gezielt zu einer Überschwemmung/Massenexposition motivieren, vermitteln wir ihnen indirekt die Idee der Verantwortung, die sie übernehmen müssen, wenn sie sich wirklich verändern wollen. Indem wir uns weigern, ihre offensichtliche Bereitschaft und ihren Willen zum Handeln sofort zu akzeptieren, reduzieren wir nicht nur den Prozentsatz der Verweigerungen und Misserfolge von 30 % auf 7 %, sondern legen auch eine wichtige Grundlage für spätere korrigierende emotionale Erfahrungen – die Idee von Verantwortung für unser Handeln und die Bereitschaft, Risiken einzugehen und Schwierigkeiten zu ertragen. Darüber hinaus entwickeln wir bei Patienten das, was Erickson als Reaktionspotential bezeichnet. Hierbei handelt es sich um einen bekannten hypnotischen Begriff, der sich auf die psychologische Bereitschaft des Patienten bezieht, gemäß den therapeutischen Anweisungen zu handeln. Laut Jeffrey Zeig ist es diese psychologische Reaktivität, die den „Verhandlungsvorteil“ von Hypnose und Psychotherapie im Allgemeinen darstellt. Schließlich erwähnte Professor Margraf die Arbeit mit falschen Interpretationen und wie wir beispielsweise die Ängste unserer Patienten entlarven Schizophrenie. Je nachdem, welche der Extrempositionen der Patient einnimmt, sei es aus genetischen oder sozialen Voraussetzungen, führt ihn der Therapeut in die entgegengesetzte Richtung zu einem neutraleren und ausgeglicheneren Punkt. Dieses sorgfältige und strategische Manövrieren zwischen statistischen Daten und den persönlichen Überzeugungen des Patienten erfordert Flexibilität, die Fähigkeit, mit der Situation umzugehen und sie zu nutzen, um das strategische Ziel zu erreichen, die Bereitschaft des Patienten zu entwickeln, eine alternative, flexiblere und gesündere Position einzunehmen. Hier kommen wir dem Prinzip der Nutzung der Ericksonschen Hypnose sehr nahe – der Nutzung jeglicher Merkmale der Situation, der Persönlichkeit des Patienten und des Therapieprozesses, um ein therapeutisches Ziel zu erreichen. Als Beispiel nannte Margraf übrigens eine Studie, die das gezeigt hat Häufige Absichtsänderungen seitens des Therapeuten während einer Sitzung korrelieren mit einer Verschlechterung der Therapieergebnisse. Strategische Kommunikation spiegelt in diesem Sinne einen weiteren wichtigen therapeutischen Aspekt des Prozesses wider – nämlich Engagement.