Základní přístupy k psychoterapii hraničních a schizotypních poruch osobnosti Ph.D. Ermakov A.A. Terapie hraniční poruchy osobnosti (BPD) a schizotypové poruchy osobnosti (STPD) je založena na následujících principech: Poruchy osobnosti mají chronický průběh, jsou charakterizovány určitými příznaky, mají období exacerbace a dekompenzace, předvídatelné specifické komplikace a determinují. narušení sociálního, profesního a mezilidského fungování v průběhu života [Sacks MN, 1995] Poruchy osobnosti nejsou specifická jednotlivá onemocnění, z nichž každá má svou vlastní jedinečnou patofyziologii, ale syndromy zahrnující více dimenzí osobnosti, z nichž každá může mít specifickou psychosociální povahu. původ a vývoj nebo biologický temperament Léčba se zaměřuje na určité osobnostní roviny: impulzivně-agresivní chování, parasebevražedné chování (zahrnující nejen pokusy o sebevraždu, ale i sebepoškozující chování, psychofarmakologické látky jsou zaměřeny na neurotransmiterový základ rovin osobnosti (kognitivně-). percepční) [Kelly T. a kol., 1992; Fankenburg FR, Zanarini MC, 1993; Chance S., 1988], afektivní dysregulace (nálada, úzkost) [Parsons B. a kol., 1989; Zanarini MC, 1988; Christensen H. a kol., 1987; Griest J. a kol., 1995], kontrola impulzivního chování [Montgomery SA, 1982; Chengappa KN, et al., 1995] Biologie neurotransmiterů je společná pro poruchy první a druhé osy duševních poruch (např. mírná kognitivní porucha pseudobludného myšlení, charakteristická pro hraniční a schizotypní poruchy osobnosti, biologicky souvisí s. těžká kognitivní porucha u schizofrenie) [Kenzin D.V., 1999] může být úspěšná psychodynamicky orientovaná podpůrná psychoterapie. Navázání důvěryhodného, ​​neformálního vztahu s terapeutem má pozitivní výsledky. Empatie, kterou projevuje terapeut, je nanejvýš důležitá. Vzhledem k tomu, že verbální komunikace má pro hraniční pacienty omezený význam, může mít i sezení vedené v naprostém tichu větší význam než formální rozhovor [Korolenko Ts., 1999]. V průměru trvá několik měsíců, než vznikne emocionálně pozitivní vztah a vytvoří se podmínky pro terapeutické spojenectví. Výsledek lze také považovat za pozitivní, pokud pacient nepřerušil léčbu po jednom měsíci [Masterson J., 1976; Sacks MH, 1995; Dukic T. et al., 1981] Podle Kernberga (1996) jsou známky „hraniční organizace osobnosti“, tj. projev obecné neschopnosti ovládat impulsy a tolerovat úzkost a absence sublimačních kanálů, přítomny v jedné míře resp. další u těžkých poruch osobnosti . Primitivní povaha přenosu „hraničního“ pacienta, zejména touha ovládat terapeuta, vnutit mu roli odpovídající obrazu „já“ nebo obrazu objektu v tomto aktivovaném primitivním přenosu, se vyvíjí v terapeut snažící se o pocit empatie schopnost uvědomovat si vlastní primitivní emoční reakce, což mu umožňuje svobodněji zkoumat přenos, zároveň by terapeut neměl uspokojovat přenosové potřeby pacienta a tyto potřeby plně a důsledně interpretovat [Kernberg OF, 1996] Z hlediska genetických a vývojových aspektů je vztah mezi různými typy a stupni psychopatologie a selhání při dosahování normálních fází integrace internalizovaných objektních vztahů a psychóz „já“. nedostatek diferenciace reprezentace Já a objektu, v důsledku čehož se smazávají nejen hranice mezi reprezentacemi Já a objektu, ale také hranice Ega. Na rozdíl od psychóz se hraniční stavy vyznačují diferenciací sebe aobjektové reprezentace, a tedy zachování schopnosti testovat realitu, ale zároveň hraniční pacienti nejsou schopni syntetizovat „Já“ jako integrovaný koncept a integrovat koncepty významných druhých. Převaha štěpících mechanismů a s nimi spojených disociovaných či odštěpených mnohonásobných sebe- a objektových reprezentací charakterizuje strukturu ega v takových stavech a vysvětluje obrannou fixaci na úrovni nedostatečně integrovaného „já“ a neschopnost integrovat „já“. superego“ [Kernberg OF, 1975] Na hlubší úrovni řízená aktivace primitivních objektových vztahů přenosu, částečně odehrávající se navenek při vzniku relativně stabilního projeveného negativního přenosu nebo v obdobích prudkého přechodu od idealizujícího přenosu k devalvaci. , umožňuje upevnit základní důvěru libidinálních sebe- a objektových reprezentací a umožňuje dosažení částečné identifikace s terapeutem. Tato identifikace se výrazně liší od disociované primitivní identifikace s terapeutem, založené na narcistické idealizaci nebo na působení štěpícího mechanismu, kdy je celý svět rozdělen na „absolutně dobré“ a „naprosto špatné“ objekty. Přímá stimulace adaptivnějšího projevu jak obranných akcí, tak uspokojování impulsů postupně přináší celkové zlepšení rovnováhy impulsů a obrany. Nespecifické účinky jakéhokoli typu terapie mají svůj dopad; pro pacienty se slabým egem je extrémně důležitá terapeutova afektivní schopnost zadržovat a kognitivní schopnost „udržovat se“ [Kernberg OF, 1996]. Někteří autoři považují klasickou psychoanalýzu za nebezpečnou pro určitou kategorii lidí s hraniční poruchou z hlediska možnosti rozvíjející se přenosové psychózy. Určitý prognostický význam může mít povaha narušení objektních vztahů a míra integrace super-ega [Kernberg OF, 1977] V současnosti se místo klasické psychoanalýzy používá psychoanalyticky orientovaná psychoterapie. Hlavními cíli této metody je nastolení pozitivního transferu, zlepšení integračních schopností ega, výuka zralých objektových vztahů, realistické posouzení životních situací a využití zralých psychologických obranných mechanismů [Hartocollis P., 1977; Howard B. et al., 1978] V posledních letech se ve Spojených státech stala velmi populární metoda dialektické behaviorální terapie (DBT), metoda navržená Marshou Linehanovou na počátku 90. let. DBT je systematický kognitivně-behaviorální přístup speciálně navržený pro léčbu hraničních pacientů se závažnými rysy sebevražedného a sebepoškozujícího chování [Linehan M., 1993]. Kenzin D.V. Sebevražedné chování u hraniční poruchy osobnosti v podmínkách moderního Ruska. – Diplomová práce do soutěže. uch. Umění. Ph.D. – Novosibirsk, 1999. – s. 86.2. Korolenko T.P., Dmitrieva N.V. Sociodynamická psychiatrie. – Novosibirsk, 1999. – S.418.3. Chance S. Surviving Snicide: A Journey to resolution // Bulletin kliniky Menninger. – 1988. – Sv. 52. – S. 30-39.4. Chengappa KN, Baker RW, Sirri C. Úspěšné použití klozapinu při zmírňování závažného sebemrzačení u pacienta s hraniční poruchou osobnosti // Journal of Personality Disorders. – 1995. – Sv. 9. – S. 76-82,5. Сhristensen H., Hadzi-Pavlovi D., Andrews G., Mattic R. Behaviorální terapie a tricyklická medikace při léčbě obsedantně-kompulzivní poruchy // Journal of consultative Clinic psychology. – 1987. – Sv. 55. – S. 701-711. 6. Dukic T., Stojanovic L. Terapija granicnih Staanja kod adolescenata // Psihijatrija danas. – 1981. – Sv. 1. – S. 81-90,7. Frankenburg FR, Zanarini MC Léčba hraničních pacientů klozapinem: Předběžná studie // Komplexní psychiatrie. – 1993. – Sv. 34. – S. 402-405,8. Griest J., Chouinard G., Duboff E., Halaris A., Kim SW, Koran L., Liebowitz M., Lydiard RB,. 372-378.